AKADEMIKA: JEG ER SLET IKKE I MIG SELV

Af Ditte Marie Thiemer Hilbert, stud.psych.

– Et bachelorproject der undersøger subjekt- og traumeforståelser i svangreomsorgens arbejde med gravide, der har været udsat for seksuelle overgreb i barndommen

Graviditet er en særlig tid for de fleste, præget af mange tanker og forventninger, ængstelighed og håb. Men for kvinder, som har været udsat for seksuelle overgreb i barndommen, udgør graviditet en særlig udfordring. Graviditetens natur som kropsligt fænomen og den underkastelse, som det kræver at være gravid og føde, kan være udfordrende, når man har oplevet seksuelle overgreb. Risikoen er, at graviditets- og fødselsforløbet opleves som voldsomt og traumatisk, hvilket skaber dårlige forudsætninger for at træde ind i forældreskabet.

At graviditeter og fødsler kan være enormt udfordrende for kvinder med overgreb bag sig er alment kendt inden for svangreomsorgen, som er den sundhedsfaglige ramme for arbejdet med graviditet og fødsel i Danmark.

Denne opgave forsøger at undersøge, hvordan forståelserne af subjekt og traume informerer den sundhedsfaglige praksis omkring disse kvinder. Der undersøges desuden hvilke handlemuligheder, der er tilgængelige for det sundhedsfaglige personale inden for de eksisterende forståelser, og om kvindernes behov bedre kan imødekommes, hvis der anvendes psykoanalytiske forståelser i dette arbejde. Opgaven består altså af to niveauer: Et niveau, som undersøger de eksisterende forståelser, og et niveau, der tilbyder konkrete muligheder for forandring. I kraft af opgavens fokus på psykologiske forståelser, bliver det også en undersøgelse af den betydning og magt, som psykologien har inden for andre fag og dermed også i menneskers liv.

De eksisterende forståelser

Opgavens første del handler om at undersøge, hvordan psykologiske grundforståelser omkring subjekt og traume skaber særlige forudsætninger for arbejdet i svangreomsorgen. Subjektforståelser refererer til, hvordan mennesker forstås – hvad det kan og er, samt hvordan det influeres af sin kontekst. Der findes som bekendt utallige måder at forstå subjektet på, som alle skaber særlige mulighedsrum for at handle og danne praksisser. Traumeforståelser refererer til, hvordan traumet forstås – ikke blot hvad traumet er, men også hvordan det indvirker på subjektet, og hvad subjektet kan vælge at gøre i relation til dette. Disse to orienteringspunkter er opgavens centrale fokus, som blev valgt efter en længere undersøgelsesproces.

For at undersøge de eksisterende forståelser af subjekt og traume i svangreomsorgen, valgte jeg at udføre en diskursteoretisk analyse med udgangspunkt i Laclau og Mouffes Hegemony and Socialist Strategy. Det empiriske materiale, som jeg anvendte i denne analytiske redegørelse, var Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen, som i kraft af sin afsender må ses som normativt materiale, som udpeger de korrekte måder at handle som sundhedsfagligt personale. Gennem en analyse med fokus på nodalpunkter og ækvivalenskæder, identificerede jeg to subjektpositioner: Den ukomplicerede gravide og Den sårbare gravide. Disse positioner rummer varierende grad af forventning til subjektets evne at selvregulere, men de positioneres begge i diskurser, der forstås primært ud fra somatikken, hvor subjektet forstås som en, der har behov for sundhedsfaglig vejledning for at tage gode beslutninger. Den sårbare gravide forstås dog som mindre i stand til at regulere sig selv, med en lav grad af selvindsigt og med høj grad af reaktivitet. Hermed pegede analysen på, at det gravide subjekt i kontekst af hospitalsvæsenets svangreomsorg fratages sin autonomi og selvbestemmelsesret, i kraft af det sundhedsfaglige personales rolle som eksperter. Den gode gravide er den gravide, der altid kan regulere sig selv i henhold til de sundhedsfaglige anbefalinger, som hermed transcenderer subjektets egocentriske selvbestemmelse og i stedet peger mod den fuldbårne graviditet og det sunde barn som det primære mål.

I dette materiale ses en diffus og usammenhængende traumeforståelse med fokus på, at traumet er kropsligt lagret og indvirker på subjektet gennem reaktivering, psykosomatiske symptomer og angstreaktioner ved gentagelse af kropslige oplevelser, der minder om overgrebet. Det forventede ydre udtryk er ængstelighed og psykosomatiske symptomer som uforklarlige smerter. Hermed låses reaktioner fast i en betydning som irrationel og overdreven, hvis den ikke er et udtryk for en 1:1 kausalitet mellem traumets ætiologi og reaktionen, som udfolder sig i klinikken.

Hvad er så egentlig problemet?

Ovenstående beskrivelser efterlader meget tilbage at ønske, for at gravide og fødende, som har oplevet seksuelle overgreb i barndommen, rent faktisk oplever at blive taget alvorligt med det, de kommer med, og de følelser og oplevelser som de har. Igennem mange timers gennemlytning af podcasts og læsning af interviews, stod det klart, at rigtig mange kvinder oplever svangreomsorgen som et sted, hvor det traumatiske forstørres i kraft af fastlåste praksisser, der positionerer den gravide som én, der forventes at underlægge sig disse praksisser. Utallige kvinder beskrev behovet for eksempelvis at kunne trække sig fra en vaginal undersøgelse og komme tilbage igen senere. Eller at have behov for at have kontrol og at kunne sige fra, hvilket langt fra altid forstås eller imødekommes.

Beskrivelser af at sige ”stop”, og at det sundhedsfaglige personale alligevel fortsatte ”for at få det overstået”, var mangfoldige i det materiale, jeg undersøgte. Det samme var oplevelser af, at barnet blev koblet på brystet, eller medicinske procedurer blev udført uden samtykke, ofte mens kvinderne beskrev at befinde sig i en dissociativ tilstand.

Et eksempel er dette citat fra det interview, som blev analysens empiri, nemlig afsnittet TEMA: Graviditet og fødsel, når man har oplevet seksuelle overgreb fra podcasten Efterveer

”I min første graviditet har jeg rigtig meget hæmorider. Jeg skammede mig. Jeg kunne ikke engang gå til lægen og få noget for det. Jeg ville ikke være ved det. Så det bliver meget voldsomt […] Og det er så fjollet, for man tænker, det kan ikke gøre så ondt. Men det kan det godt. Og jeg bliver henvist ud til sygehuset og skal have dem skåret op for at tømme dem, simpelthen. Og jeg får at vide, at der lige skal lægges lidt bedøvelse. Og det gør ikke ondt. Så det tænker jeg jo at det her, det gør simpelthen så ondt, så hvis lige lidt bedøvelse, det gør ikke ondt, det gør jeg bare. Men det gjorde rigtig ondt […] Og da hun har stukket mig der første gang, skriger jeg, at hun skal stoppe. Og så gør hun det bare. Og jeg kunne ikke komme væk fra det der bord, fordi jeg var jo højgravid […] Altså jeg var bare pacificeret i min egen krop der. Og hun fortsatte bare. Og så siger hun til mig: jamen hvis jeg havde fortalt dig, hvor ondt det gjorde, så havde du jo ikke gået med til det.”

Ud over, at eksempler som dette er direkte i strid med Sundhedslovens regler for informeret samtykke, så må disse forhold jo være et udtryk for særlige forståelser, der ikke tillader at tage den gravide alvorligt nok – fordi det sundhedsfaglige personale er eksperterne. Men hvad er de helt præcist eksperter i? Og kan andre måder at forstå det gravide subjekt og det traume de har, skabe bedre forudsætninger?

Psykoanalytiske forståelser

Det var vigtigt for mig at kontrastere de eksisterende forståelser med teori, der faktisk gav mening i forhold til at begribe traumets komplekse og svært forudsigelige natur samt subjektets autonomi, trods traumets indflydelse.

Gennem introduktionen af psykoanalytiske forståelser af subjekt og traume, forsøgte jeg at beskrive måder at forstå den gravide og dennes reaktion, hvormed det, som tydeligt fremgik i mit empiriske materiale – nemlig at mødet med svangreomsorgen kan være enormt voldsomt og til tider præget af utilsigtede krænkelser og grænseoverskridelser – kan erstattes af forståelser, der præges af en højere grad af kompleksitet og dermed at muliggøre at forvente det uforventede, når man arbejder med denne målgruppe. Det psykoanalytiske subjekt, som beskrives i opgavens redegørelse, tager udgangspunkt i Jean Laplanches psykoanalyse og knytter sig til en subjektmodel bestående af et bevidst jeg, et førbevidste, et ubevidste og et overjeg. Hos Laplanche er særligt det ubevidste vigtigt. Subjektets psykiske struktur opstår i den fundamentale antropologiske situation, som beskriver det forhold, at det præverbale barn og dettes omsorgspersoner altid indgår i en asymmetisk relation. Den voksne har en allerede udviklet ubevidst infantil seksualitet, hvorfra drifterne udgår. Disse indvirker på det førbevidste og det bevidste jeg, og hermed påvirkes den voksnes måde at handle af noget, denne ikke selv er bevidst om. Barnets infantile seksualitet udvikles gennem den generaliserede forførelse: Relationen mellem barnet og den voksne består af beskeder, som udgår fra den voksne, og som barnet finder enigmatiske og konstant forsøger at oversætte. Disse beskeder er i høj grad kropslige; kroppen og psyken kan ikke adskilles. En fuldstændig oversættelse er dog ikke mulig, og det, der ikke kan oversættes – forstået som at blive indlejret i barnets bevidste psykiske strukturer – fraspaltes og dermed opstår et ubevidste og en infantil seksualitet hos barnet. I kraft af Nachträglicheit kan beskeder oversættes flere gange, i takt med at barnet modnes, og dermed tager erfaringer nye former og leder til nye erkendelser. Det psykoanalytiske subjekt er altså præget af en grundlæggende antagelse om, at flere instanser yder indflydelse på forskellige måder, og dermed er det ikke meningsfuldt at forvente, at subjektet har fuld indsigt i sig selv.

Laplanche beskriver traumet – og her er det vigtigt at skelne mellem det normativt traumatiske, som er en forudsætning for udviklingen i en psykoanalytisk forståelse, og så det, jeg i denne kontekst kalder et traume, og som i denne opgave vedrører seksuelle overgreb i barndommen – med begrebet intromission. Dette forstås som en særlig type vold, hvor den voksne, frem for at lade barnet oversætte de enigmatiske beskeder, som udgår fra den voksne, oversætter for barnet og dermed overskrider og hindrer barnets normale psykiske processer, som bearbejder materiale gennem betydningsdannelse og fortrængning, altså en organisering af oplevelser i relation til den ramme, barnet har, for at forstå det, der sker. Botella og Botella beskriver i The Work of Psychic Figurability, at traumet præges af to aspekter: et positivt aspekt, hvor der eksisterer en tilstedeværelse af repræsentation, da materialet er bearbejdet i primær- og sekundærprocesserne, og der er sket en indlejring i det ubevidste og førbevidste og så et negativt aspekt, præget af fravær af repræsentation, grundet sammenbrud af de psykiske processer, som skal organisere materialet i det psykiske apparat. Det særlige ved det negative aspekt er, at den manglende bearbejdning ikke betyder, at materialets energimæssige ladning frafalder. Derimod eksisterer dette som ubunden energi i det psykiske, da det ikke kan bindes af de psykiske processer i særlige betydningsdannelser. Den ubundne energi muliggør en nachträglich binding, hvis der sker en overvældelse med efterfølgende mulighed for binding, men dette kan også lede til det, Avgi Saketopoulou i Sexuality Beyond Consent – Risk, Race and Traumatophilia beskriver som malign dysregulering, hvor der risikeres endnu et sammenbrud af de psykiske processer og dermed en tilstand, som er traumatisk, da nyt materiale heller ikke vil kunne bindes.

Denne forståelse peger altså på, at man må se de symptomer og reaktioner, der opstår hos den gravide som meningsfulde, selv når det er uforståeligt for det sundhedsfaglige personale. I kraft af den enormt subjektive eller manglende indlejring, samt det traumatiske materiales kontinuerlige aktivering og delvise binding, findes der ikke nødvendigvis en 1:1 kausalitet mellem traumets ætiologi og det, der opleves som svært eller traumeaktiverende for det enkelte subjekt

Opgavens fund

Jeg valgte i opgaven at analysere en episode af podcasten Efterveer, hvor en kvinde, som har oplevet seksuelle overgreb i barndommen, beskrev sit møde med svangreomsorgen gennem to graviditeter. Gennem teoretisk læsning genfortolkede jeg situationerne, som blev beskrevet ud fra en psykoanalytisk forståelse, og identificerede nogle centrale implikationer af disse forståelser for dannelsen af praksisser:

En psykoanalytisk forståelse skaber en højere grad af bredde i forhold til, hvad der kan forstås som aktiverende, og hvordan traumereaktioner kan se ud – i kraft af den psykiske strukturs idiosynkratiske udvikling og den psykiske realitet, som betegner det, der opleves som virkeligt, og som dermed er virkeligt, men som baserer sig på indlejringen af materiale i de psykiske strukturer og ikke nødvendigvis er tro mod den historiske realitet. Det er heller ikke meningsfuldt at forvente, at reaktioner ser ud på særlige måder – i min analyse blev dissociationen, som kan forstås som et sammenbrud af de psykiske processer, nævnt utallige gange som eksempler på reaktioner, som blev overset af det sundhedsfaglige personale. Reaktioner på traumatisk aktivering er subjektive og knytter sig til den enkeltes erfaringer og interaktioner med det traumatiske materiale.

Grundet det traumatiske materiales kontinuerlige interaktioner med nyt materiale og nye bindinger, er det ikke meningsfuldt at forvente, at der er kausalitet mellem de seksuelle overgrebs kropslige ætiologi, og hvad der er ladet med særlige betydninger hos det enkelte subjekt.

En anden central pointe fra analysen er, at kun subjektet selv har erfaringer med, hvad der aktiverer traumemateriale. I kraft af subjektet som et levende og handlende individ, der har draget erfaringer med sin egen livsførelse, er det kun subjektet selv, der kan have indsigt i, hvad der aktiverer traumatisk materiale på måder, der opleves som problematiske.

Opgavens overordnede konklusion blev hermed, at såfremt man ønsker at tage hensyn til den enkelte gravides behov, er man nødt til at bevæge sig væk fra idéen om, at traumer udløses af specifikt afgrænsede hændelser og ser ud på særlige måder, og at vejledning fra det sundhedsfaglige personale kan være regulerende. I stedet må man anerkende subjektet som den eneste, der faktisk kan udtale sig på egne vegne.

Hvad kan man bruge det til i praksis?

Ovenstående peger på, at idéen om at praksisser, som hviler på normative idéer om, hvad der kan aktivere traumer, og hvordan reaktioner på traumer ser ud, risikerer at overse en stor del af det, der faktisk sker i de gravide, som har oplevet seksuelle overgreb i barndommen – eller som har andre traumer. Frem for at være opmærksom på prædeterminerede områder, som f.eks. vaginale undersøgelser eller smerterne ved fødslen, er det nødvendigt at forstå, at alle interaktioner med sundhedsfagligt personale i svangreomsorgen kan lede til aktivering af traumatisk materiale.

Og det er ikke nødvendigvis muligt for personalet at se, når en gravid reagerer. At blive stille, at tale som et vandfald, at blive usammenhængende eller at virke helt normal kan alt sammen dække over overvældelse, som risikerer at blive til malign dysfunktion og dermed i sig selv traumatisk, hvis grænser – som det kan være svært at sætte i en overvældet tilstand eller i det hele taget – overskrides.

Dette peger på behovet for en øget kommunikation mellem det sundhedsfaglige personale og den gravide, da det er den gravide, der selv har kendskab til sine egne erfaringer med reaktioner fra tidligere, og som har den bedste mulighed for at formidle, hvad der opleves som svært. Det, der er behov for, kan ikke sættes på en normativ formel, men må derimod opstå som et udtryk for en grundlæggende respekt for den gravide som den, der bedst kender sig selv. Dermed må det sundhedsfaglige personales ekspertrolle vedrøre det medicinske område og kun dette. Den gravides viden om sig selv skal tages alvorligt. Beslutninger om medicinske undersøgelser og interventioner skal ikke blot tages på baggrund af praksisser, der anser disse for neutrale. Derimod bør den gravide inddrages, så nødvendigheden af undersøgelserne og interventionerne kan holdes op imod effekten på den gravide og eventuelt tilpasses dennes behov. Eksempelvis ved at der sættes længere tid af, at den gravide kan vælge at trække sig fra undersøgelsen eller at der slækkes på reglerne for hvor mange pårørende, der må deltage – eller hvad der kunne være behov for, for at den gravide føler sig i stand til at navigere i det, der skal ske.

En forudsætning for, at dette er muligt er, at der etableres varige relationer mellem gravide og sundhedsfagligt personale, således at der kan opstå tillid, og at den gravide selv får mulighed for at vælge i hvilket omfang, hun ønsker at interagere med det traumatiske materiale og hvordan, frem for at skulle forklare sig igen og igen.

I forhold til det sundhedsfaglige personale, bliver det en forudsætning at kunne navigere i den ambivalens, der opstår, når denne potentielt skal holde to sandheder samtidig – en baseret på den gravides psykiske realitet, og en baseret på de medicinske overvejelser – og at der i fællesskab med den gravide skal vurderes, hvad der bedst giver mening for denne. Det der foregår i praksissen, foregår på flere niveauer af virkelighed samtidig, og hvordan de behov, der opstår, imødekommes bedst, kan ikke vurderes ud fra normative retningslinjer, men må altid tage udgangspunkt i det menneske, der kommer for at få hjælp.