Af Isabel Sidenius stud.psych og Amanda Lambæk cand.psych. 
December 2019

Hvordan bør vi forholde os til, at en gruppe psykologistuderende som noget nyt tilbyder terapiforløb mod betaling? Er det tilstrækkeligt at legitimere denne praksis med at være psykologistuderende og forsvarligt ikke at modtage supervision af en autoriseret psykolog? På de følgende sider ønsker vi at forholde os til de etiske problemstillinger, i det konkrete tilbud hos Avilius. Vores intention er ikke at køre hetz mod nogen, som vi anerkender har en grundlæggende god intention om forebyggelse hos en udsat gruppe: sårbare, stressede unge. Derimod ønsker vi at diskutere det konkrete tilbud, fordi vi mener, at en debat herom kan give indsigt i nogle mere generelle problemstillinger, som er relevante for både psykologistuderende og færdiguddannede psykologer. 

I referaterne fra tre studienævnsmøder dette efterår kan vi læse, at Studienævnet har rettet henvendelse til både Avilius og Dansk Psykolog Forening i forbindelse med det konkrete tilbud hos Avilius. Af referatet fra d. 11. september fremgår det, at Studienævnet vil “(...) henvende sig til Avilius og henstille til, at gruppemedlemmerne ikke legitimerer deres praksis med, at de er psykologistuderende”. Imidlertid fremgår det ikke af referaterne, hvordan dialogen har udspillet sig mellem Dansk Psykolog Forening, Avilius og Studienævnet. For at blive klogere på dette har vi derfor taget kontakt til både de studerende bag Avilius og Komité for Etik i Dansk Psykolog Forening samt studieleder på Institut for Psykologi Torben Bechmann og landsformand i SIND (Landsforeningen for psykisk sundhed) Knud Kristensen. I forlængelse af Jonas Schøslers debatindlæg på de forrige sider har vi, med udgangspunkt i de indhentede udtalelser, forsøgt at optegne de forskellige positioner og perspektiver, der gør sig gældende i debatten om Avilius, for i denne artikel at diskutere og kritisk reflektere over de problemstillinger, vi er stødt på. 

En gråzone mellem titler 
Når psykologistuderende varetager samtaler, bør det ifølge Dansk Psykolog Forening deklareres tydeligt, at der er tale om rådgivning, sparring eller coaching og ikke decideret behandling. Desuden anbefaler Dansk Psykolog Forening, at de studerende benytter korrekte titler og de minder om, at psykologtitlen naturligvis er en beskyttet titel. Hvad indsatsen deklareres som og hvilke betegnelser, man bruger om sig selv i den sammenhæng er ligeledes en central opmærksomhed i Etiske retningslinjer for nordiske psykologer. Her peger princippet om Integritet netop på vigtigheden af, at personer der udøver psykologfaglig virksomhed “giver adækvate oplysninger om sine kvalifikationer, uddannelse, erfaring, kompetence og faglige tilknytning og benytter udelukkende de erhvervsbetegnelser, som uddannelse, autorisation og stilling giver ret til”.   

Når Avilius bruger betegnelsen terapeut, overtræder de som sådan ikke de fagetiske principper, da det at kalde sig terapeut ikke er en beskyttet titel, men derimod er tilgængelig for enhver. Alligevel kan man diskutere, hvorvidt psykologistuderende bør kalde sig for terapeuter. For er vi som psykologistuderende egentlig kvalificerede nok til at betegne os selv som terapeuter, før vi afslutter studiet? For at kunne svare på det spørgsmål, er det relevant at se nærmere på ordets betydning. Slår man op i Den Danske Ordbog forklares ordet terapeut som ”en person der behandler patienter og klienter med en bestemt terapeutisk metode”. På den måde lægger terapeuttitlen i højere grad op til en behandlingsorienteret indsats, hvilket kan siges at komme på kant med Dansk Psykolog Forenings anbefaling om, at vi som studerende kun bør tilbyde rådgivning, sparring eller coaching. 

Om vi kalder os selv for terapeuter, rådgivere eller coaches kan for nogen måske lyde som en omgang ligegyldig ordkløveri. For os at se er denne betydningsmæssige forskel vigtig, fordi der måske sidder nogen derude, som retteligt forbinder terapeuttitlen med det at have samtaler af mere behandlingsmæssig karakter hos for eksempel en psykolog. Selvom Jonas Schøsler i sit debatindlæg er opmærksom på de begrænsninger, der findes i det at bedrive terapi som studerende, kan det undre, at Avilius alligevel har valgt betegnelsen terapeut. I forlængelse af dette peger Torben Bechmann på, at ”psykologiuddannelsen ikke er en uddannelse der i sig selv kvalificerer til at være terapeut. Det er en akademisk uddannelse, som ikke i første række giver særlige kompetencer med hensyn til at bedrive terapi”. Det kan således være problematisk, når Avilius blandt andet legitimerer deres terapeutrolle med henvisning til, at terapeuterne læser psykologi på minimum fjerde universitetsår. Ifølge Knud Kristensen fra SIND, kan der være grund til bekymring, fordi “nogen kunne tro, at fordi det er psykologistuderende, så er der garanti for kvaliteten, og det er der jo ikke”.  

Kvalificering gennem supervision
Uagtet om Avilius kalder sig terapeuter eller rådgivere, så udøver de psykologfagligt arbejde og må derfor have kvaliteten af dette arbejde for øje. Dansk Psykolog Forening fremhæver i den forbindelse, at kvalificering af det terapeutiske arbejde bl.a. sikres gennem supervision af en autoriseret psykolog. Dette med henblik på at “bidrage til at kvalificere den faglige udvikling for de pågældende psykologistuderende, der er involverede”, forklarer de. Kvalitetssikringen indgår desuden i de fagetiske principper i form af kerneprincippet om Kompetence, der refererer til, at “Psykologen bestræber sig på at udvikle og opretholde et højt fagligt kvalifikationsniveau (...). Psykologen påtager sig kun de opgaver, tilbyder kun de ydelser og bruger kun de metoder, han er kvalificeret til i kraft af uddannelse, træning og erfaring”. I forbindelse med Avilius kan man således pege på det problem, at de ikke modtager supervision af en autoriseret psykolog, men af en psykoterapeut, der ikke nødvendigvis har samme kompetencer eller er forpligtet til at overholde Etiske principper for nordiske psykologer. Jonas Schøsler påpeger dog i sit debatindlæg, at han mener, at det er “en lettere arrogant holdning at mene, at psykoterapeuter per definition ikke også kan være dygtige”. Vi forstår hans perspektiv og er enige i, at psykoterapeuter kan være erfarne og dygtige på linje med psykologer. Men da psykologtitlen er en beskyttet titel, og Avilius udbyder terapi med henvisning til at være aspirerende psykologer, bør de netop forholde sig til psykologfagligheden. Kvalificeringen er vigtig af mange årsager, men først og fremmest af den årsag, at den psykologfaglige virksomhed beskæftiger sig med mennesker og ofte indebærer “mulighed for dybtgående påvirkning af andre mennesker”, som det står beskrevet i Etiske retningslinjer for nordiske psykologer. Dette understreger, hvilken alvor og hvilket ansvar, der ligger i arbejdet med mennesker. 

Dansk Psykolog Forening forklarer endvidere, at de etiske principper ikke gælder for psykologistuderende, men at de anbefaler studerende også at følge dem, når de arbejder med psykologfaglige opgaver. Torben Bechmann forklarer, i overensstemmelse med dette, at “når psykologistuderende øver sig i at have samtaleforløb/terapi (...), skal det ske under supervision af færdiguddannede psykologer. Uddannelsen, et medlemskab af psykologforeningen og en autorisationsordning sigter på at give klienter en slags garanti for, at arbejdet udføres ordentligt og at man har mulighed for at klage, men det er vanskeligt, hvis de der tilbyder samtale eller terapi hverken er færdiguddannede, fagligt organiserede eller har gennemført en efteruddannelse som autoriseret.” Således kan supervision fra en autoriseret psykolog betragtes som et særligt kvalitetssikrende element, der især bliver vigtigt, når der er tale om studerende, der begynder at udøve psykologfagligt arbejde. Derfor er det positivt, at Avilius har taget imod Dansk Psykolog Forenings opfordring om at finde en autoriseret psykolog til at supervisere dem.  

Uanset om man erklærer sig enig eller uenig i det problematiske ved de nævnte etiske problemstillinger vedrørende Avilius’ tilbud om samtaleterapi, kan det være vigtigt i det hele taget at overveje, hvordan vi som psykologistuderende kan være med til at fremme og indgå i en løbende refleksion over etiske dilemmaer indenfor det psykologiske arbejdsfelt. Vi undrer os over, at etik ikke fylder mere på psykologiuddannelsen, og at det hovedsageligt er i forbindelse med praktikken, at vi i pensum præsenteres for etiske problemstillinger. I lyset dette, kan man måske spørge, om der burde eksistere nogle konkrete etiske retningslinjer for psykologistuderende? 

Hvorfor autorisation?
En af måderne, hvorpå borgere og myndigheder sikres en kvalificeret psykologydelse er gennem autorisationsordningen, der i Danmark varetages af Psykolognævnet. Desuden fører Psykolognævnet tilsyn med autoriserede psykologer og kan i visse tilfælde være nødsaget til at fratage psykologen sin autorisation. Da autorisationsordningen udelukkende er en ordning for færdiguddannede psykologer, er det relevant at overveje, hvordan der føres tilsyn med psykologistuderende, som tilbyder terapi mod betaling. Selvom det ikke er eller bliver aktuelt i forbindelse med Avilius, bør man så på et principielt plan overveje, hvilke muligheder der er for sanktionering af studerende, der udøver terapi, når de hverken er forpligtede på at overholde de fagetiske principper eller, som det gør sig gældende for autoriserede psykologer, kan få frataget deres titel? Lige præcis dét spørgsmål er Knud Kristensen fra SIND optaget af: “de (red. Avilius) er jo ikke autoriserede, så derfor er der ikke nogen mulighed for at sanktionere dem, hvis de overtræder reglerne”.

Når autorisationsordningen er til for at være en yderligere kvalitetsstempling af psykologtitlen og dermed et sikkerhedsnet, der skal sikre klienterne en ordentlig behandling, kan det virke problematisk, at psykologistuderende på fjerde universitetsår tilbyder terapi, altså samme ydelse som autoriserede psykologer, blot til et markant lavere beløb. Bekymringen har også været udtrykt på facebooksiden Danske Psykologer, hvor en klinisk psykolog for nyligt skrev i et opslag henvendt til Avilius: “I risikerer at save den gren over I selv, og mange af os andre, sidder på”. Her udtrykkes en frygt for, at konsekvensen i sidste ende måske kan være, at et tilbud som Avilius, ender med at udhule psykologtitlen og det sikkerhedsnet, som autorisationsordningen udgør.

Den betalte relation
Når studerende begynder at tage penge for terapi, medfører det først og fremmest et spørgsmål om, hvordan det økonomiske forhold mere generelt påvirker relationen mellem terapeut og klient. For den praktiserende psykolog er det et levegrundlag, at vedkommende betales for sit terapeutiske arbejde, og at der derfor findes et privat marked for denne ydelse, er der ikke noget nyt eller forkert i. Dette påpeger både Torben Bechmann og Knud Kristensen. Knud Kristensen forklarer bl.a., at “der er jo et privat marked derude, og det er sådan set også i orden, at studerende tager penge for terapi. Vi er selvfølgelig lidt bekymrede for kvaliteten, når alle mulige begynder at udbyde ting, men sådan er virkeligheden jo allerede, så principielt set ændrer det jo ikke noget på det.” Torben Bechmann påpeger også, at den betalte omsorgsrelation kan have konsekvenser: “Jeg er enig I, at der naturligvis ikke er noget egentligt forkert ved at drive forretning. Men man kan på den anden side ind imellem tvivle på, hvad og hvor meget, det er der sælges blandt terapeuter eller privatpraktiserende, hvis antallet af klienter og samtaler har en direkte afsmitning på ens egen indtægt. På den måde er det en lille smule mere tillidsvækkende, hvis der ikke findes en sammenhæng mellem den hjælp, man yder og det, som man selv har af fortjeneste”. Det er altså en helt grundlæggende udfordring ved det terapeutiske arbejde, at det er en betalt omsorgsrelation. Dette kan fremkalde en form for skævhed i forholdet mellem terapeut og klient, fordi terapeutens motivation bag omsorgsarbejdet sløres. Torben Bechmann forklarer yderligere, at han godt kan forstå “at man vil aflønnes for sit arbejde, men at det bliver vanskeligt, hvis man samtidig gerne vil fremstå som en, der gør noget altruistisk” og han fremhæver, at “mennesker naturligvis skal involvere sig i og hjælpe hinanden på de måder, som de nu tænker er hjælpsomt og værdifuldt, men så skal regnskabet gøres op på en anden måde end i form af penge”. Han peger således på den helt generelle betragtning, at omsorgsarbejde og terapi ikke burde være en privat forretning, og uddyber, at han “har det lidt vanskeligt med at omsorgsarbejde bliver mere og mere et spørgsmål om egen økonomi – også selvom det er på tilbud eller billigere visse steder”.  

Af Etiske principper for nordiske psykologer fremgår det, i forbindelse med princippet om kompetence, at psykologen skal være “opmærksom på, hvordan samfundsmæssige og arbejdsmæssige betingelser kan fremme eller hæmme hensigtsmæssig brug af hans kompetence og metoder”. I overensstemmelse med dette kan man pege på, at der hos psykologistuderende såvel som færdiguddannede psykologer bør reflekteres over, hvad det er for økonomiske strukturer, der danner grundlag for deres forretning, og hvordan dette kan påvirke de mellemmenneskelige relationer.

I sidste ende bliver spørgsmålet, hvorvidt der bør være en forskel mellem studerende og færdiguddannede i forhold til at tage penge for terapeutisk arbejde.

Frivilligt arbejde og CV-ræs
Debatten om hvorvidt omsorgsarbejde og økonomiske incitamenter bør blandes sammen eller holdes adskilt, er mere kompleks end som så og kalder på yderligere nuancering. For os at se hænger spørgsmålet nemlig sammen med en anden meget væsentlig debat, som omhandler den “frivillighedskultur”, der eksisterer på psykologistudiet. En stor del af de studerende bruger enormt mange timer på at engagere sig frivilligt i rådgivningstilbud, forskningsrelateret arbejde mm. Og selvom det frivillige arbejde kan være både virksomt og lærerigt, kan man alligevel stille spørgsmålstegn ved, hvorfor der ikke er bedre arbejdsmuligheder for psykologistuderende i form af lønnede, studierelevante jobs? Også de studerende bag Avilius er optaget af debatten om frivilligt arbejde. Jonas Schøsler peger i sit debatindlæg på, hvordan oplevelsen af at være studerende måske ville blive mere behagelig “(...) hvis det var muligt at opbygge en faglig profil, samtidig med, at vi kan få økonomien til at hænge sammen med et liv, der også interesserer sig for venner, kærlighed og fritidsinteresser”. Selvom vi har problematiseret en række forhold vedrørende Avilius, kan deres projekt, set i lyset af ovenstående, også betragtes som et forsøg på at gøre op med den omtalte “frivillighedskultur”, idet de netop insisterer på at tage betaling for deres arbejdsindsats. 
Det frivillige arbejde har imidlertid ikke kun de studerendes opmærksomhed, men er også et område, som interesserer vores studieleder: “I mine øjne bør ingen arbejde frivilligt på psykologistudiet. Fra Studienævnet kræves, at man enten tilbydes løn eller, at det at deltage i et forskningsrelateret arbejde er ECTS-givende og et led i uddannelsen” udtaler Torben Bechmann og peger i samme ombæring på, hvordan ”frivilligheds-industrien (Dansk Røde Kors, telefonlinjer og hjælpeforanstaltninger) er vokset sig meget stor. Det er problematisk, at så mange yder noget uden at få betaling samtidig med, at det bruges i forbindelse med CV’er”. Diskussionen om frivilligt arbejde skal altså ses i en bredere samfundsmæssig kontekst hvor man må have den voksende frivillighedssektor for øje. I tråd med Torben Bechmanns udtalelse, kan de mange muligheder for at arbejde frivilligt måske være med til at skabe et unødvendigt forventningspres blandt de studerende, som udmønter sig i den lidt uheldige frivillighedskultur, hvor jagten på det perfekte CV i nogle tilfælde bliver et mål i sig selv. 

Et samfundsmæssigt ansvar? 
Debatten om frivilligt arbejde kontra betalt arbejde knytter, i vores øjne, an til en mere generel diskussion om, hvem der har det finansielle ansvar for behandlingen af psykiske problemstillinger i befolkningen. Man kunne i denne forbindelse spørge, om den voksende frivillighedssektor såvel som de private virksomheder tager et samfundsmæssigt ansvar, som i virkeligheden burde være et statsligt anliggende? Burde vores behandlingssystem være struktureret på en måde, hvor det at gå til psykolog, ikke blev finansieret af egen lomme, men derimod af statsligt finansierede løsninger? Spørger vi Knud Kristensen fra SIND, er han af den holdning, at al behandling i Danmark burde være gratis, herunder også samtaler hos en psykolog. Men sådan er virkeligheden ikke. Og i det perspektiv kan Avilius betragtes som en privat virksomhed blandt mange andre, som forsøger at imødekomme eller dække et behov i samfundet, hvor flere og flere unge føler sig stressede eller oplever andre udfordringer, som gør det vanskeligt at være til. Selvom man kan være bekymret for kvaliteten i det konkrete tilbud hos Avilius, hænger kritikken i vores øjne sammen med et langt større problem. Dette problem handler om det svigtende statslige ansvar for psykisk sundhed og i det hele taget om den status, som psykisk sundhed har fået tildelt i sundhedssystemet.  

Den psykiske sundheds status i samfundet
Netop psykologiens status i relation til andet sundhedsfagligt arbejde som f.eks. lægehjælp, omtales også af Knud Kristensen som problematisk. Han forklarer, at de i SIND mener, “at al behandling i Danmark burde være gratis. Af en eller anden mystisk grund, har vi et sundhedsvæsen, der er skruet sammen sådan, at hvis man f.eks. skal have høreapparat, så er det gratis, men hvis man skal have briller, så skal man selv betale. Hvis man går til almindelig læge, så er det gratis, men hvis man går til tandlæge, så skal man betale. Så vi har et sundhedsvæsen, som i princippet burde være frit tilgængeligt for alle og herunder gratis, men så har vi valgt, at der er nogle områder, hvor man faktisk skal betale, og det er psykologhjælp”. Det kan altså undre, at psykologhjælp ikke ligestilles med lægehjælp set fra et samfundsmæssigt perspektiv. Knud Kristensen uddyber, at “det har vi i SIND aldrig forstået logikken i. Vi synes at psykologhjælp ligesom alle mulige andre sundhedsydelser burde være gratis, og at privatpraktiserende psykologer bør have samme vilkår som privat praktiserende læger”. Man kan altså pege på et generelt samfundsmæssigt problem i forhold til, at psykologer ikke ligestilles med læger inden for sundhedssystemet, fordi de statslige økonomiske tilskud prioriterer fysisk sundhed over psykisk. Vi finder dette problematisk, når den psykiske sårbarhed i befolkningen tages i betragtning. Den psykiske sårbarhed gør sig ikke kun gældende blandt unge, men må ses som noget generelt, der bl.a. kommer til udtryk i et stigende antal diagnoser såsom depression og angst. 

Hvordan forstår vi problemet? 
Et sidste relevant spørgsmål i debatten om terapeutisk behandling og mistrivsel blandt unge, handler måske også om de problemforståelser, som både studerende, færdiguddannede psykologer og andre fagprofessionelle arbejder ud fra. Er det de unge, den er gal med, eller skal vi i højere grad rette blikket mod problematiske samfundsmæssige strukturer, der medvirker til den stigende mistrivsel? Torben Bechmann mener ikke, at løsningen findes på individniveau: “Jeg er naturligvis med på, at det er galt fat med udviklingen af mistrivsel blandt unge og i befolkningen som sådan, men jeg tænker ikke som socialpsykolog, at løsningen er, at bedrive individuel terapi”. Når vi forsøger at løse problemer udelukkende på individniveau, kan det have den negative konsekvens, at ansvaret ender med at blive placeret hos den enkelte. Netop når vi arbejder med psykiske problemstillinger, og i det konkrete tilfælde med sårbare unge, finder vi det relevant at hive problemforståelsen op på et niveau, der inddrager samfundsmæssige betingelser og kulturelle normer, som kan være lige så vigtige at have blik for og intervenere overfor. I den forbindelse peger Torben Bechmann på, hvordan problemet i højere grad bør anskues ud fra et strukturelt perspektiv: “I det mindste er det en overvejelse værd om det er den enkelte, der skal forebygges på/med eller om ikke kræfterne er bedre brugt på at forandre de strukturer, betingelser og omstændigheder, der fører til al denne mistrivsel”.

Når dette er sagt, må man naturligvis anerkende den behandlingsmæssige effekt, der kan være ved terapi. Det ideelle ville måske være, i denne debat, at undgå at polarisere billedet, så vi ikke ender med enten at individualisere problemet eller udelukkende at fokusere på at arbejde ud fra et samfundsmæssigt strukturelt perspektiv, men derimod i højere grad forestiller os nogle indsatser, der bygger på en problemforståelse, som rummer både individet og strukturen?

Under alle omstændigheder kan det i en terapeutisk sammenhæng være et første skridt på vejen, at psykologen er bevidst om ikke at tale klientens oplevelser ind i en individualiserende problemforståelse og ikke at miste blikket for eksterne faktorer såsom diskurser og normative forventninger, der kan være medvirkende til problemerne. 

Vi er klar over, at vi gennem denne artikel har åbnet op for en række store spørgsmål, som er berørt i det omfang det var muligt, men som sagtens kunne diskuteres mere fyldestgørende. Vi håber derfor, at artiklen kan danne afsæt for yderligere og mere dybdegående debatter om de præsenterede spørgsmål og perspektiver, og hermed sætte gang i refleksioner, som forhåbentlig kan komme både studerende og færdiguddannede psykologer til gode. 

Debat del 2: Etiske perspektiver på terapeutisk arbejde af studerende